मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री उम्र निवासी जिला राजस्थान घोषणा करता हूँ :-

1. यह कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष ) के प्रमाण स्वरूप घोषणा करनी है।

2. परिवार की वार्षिक आय विवरण:

3. धारित भूमि विवरण:

4. अन्य स्त्रोत (भवन, किराया, ब्याज आदि): रू.

कुल समस्त वार्षिक आय: रू. अक्षरे

5. मैं घोषणा करता हूँ कि गलत तथ्य देना दण्डनीय अपराध है।

मैं पुत्र/पुत्री श्री उम्र वर्ष निवासी जिला राजस्थान शपथपूर्वक बयान करता हूँ।

मैं शपथपूर्वक घोषणा करता हूँ कि चरण 1 से 7 की जानकारी सही है। ईश्वर साक्षी है।