| क्र.सं. | नाम | सम्बन्ध | उम्र | व्यवसाय | वार्षिक आय (₹) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | स्वयं | ||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| कुल योग | |||||
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री उम्र निवासी जिला राजस्थान शपथपूर्वक घोषणा करता हूँ कि मेरे परिवार की कुल वार्षिक आय (वर्ष ) सभी स्रोतों से कुल रूपये है।
यह कि मेरे परिवार के पास कृषि भूमि है जिससे होने वाली आय रूपये है।
मैं घोषणा करता हूँ कि उपरोक्त जानकारी पूर्णतः सत्य है। गलत तथ्य देना दण्डनीय अपराध है।
मैं पुत्र/पुत्री श्री उम्र वर्ष निवासी शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि आवेदन में दी गई जानकारी सही है।
प्रमाणित किया जाता है कि शपथकर्ता ने मेरे समक्ष हस्ताक्षर किये हैं।